Guidelines para tromboprofilaxia em pacientes oncológicos

A Trombose Venosa Profunda (TVP) consiste na formação de um trombo no interior das veias, principalmente veias profundas dos membros inferiores, sendo as principais complicações o embolismo e a síndrome pós-flebite. De acordo com ASCO, que realizou o ultimo Guideline sobre profilaxia e tratamento da TVP em pacientes oncológicos, somando os fatores de risco já existentes com os fatores intrínsecos dos pacientes oncológicos esses pacientes são, quase sempre, classificados de alto risco.

• Fatores de risco já existentes: idade maior que 40 anos, imobilidade ao leito maior que 5 dias, paralisia de membros inferiores, obesidade.
• Fatores intrínsecos dos pacientes oncológicos: estágio de alta proliferação, quimioterapia, hormonioterapia, radiação, transfusão, biomarcadores específicos.

Isso levou a Liga de Oncologia Clínica e Cirúrgica (LOCC) a pesquisa sobre o que há de mais evidente em tromboprofilaxia em pacientes oncológicos. O guideline de 2015 da ASCO, publicado em Janeiro na JCO (Journal of Clinical Oncology), traz as últimas 53 revisões desde 2013 sobre esse tema; contudo, não houve mudança nas recomendações anteriores. Dessa forma, abordaremos aqui um pequeno lembrete sobre o que a ASCO 2013 preconiza:


1. Pacientes hospitalizados com câncer deveriam receber anticoagulação profilática para tromboembolismo venoso (TEV)?

2. Pacientes ambulatoriais com câncer deveriam receber anticoagulação profilática para TEV durante a quimioterapia sistêmica?

3. Pacientes com câncer submetidos a cirurgia deveriam receber profilafia para TEV perioperatória?

4. Qual o melhor método para tratamento dos pacientes com câncer e TEV estabelecida, visando prevenir recorrência?

5. Pacientes com câncer deveriam receber anticoagulantes na ausência de TEV estabelecido para melhorar a sobrevida?

6. O que se sabe sobre a predição de risco e conscientização do TEV em pacientes com câncer?


Resposta da pergunta clínica número 01 (recomendações):
● Os pacientes hospitalizados que têm doença maligna ativa, com doença aguda ou com motilidade reduzida devem receber tromboprofilaxia farmacológica na ausência de sangramento ou outras contra-indicações.

● Os pacientes hospitalizados que têm doença maligna ativa sem fatores de risco adicionais podem ser considerados para tromboprofilaxia farmacológica na ausência de sangramento ou outras contra-indicações.

● Os dados são inadequados para apoiar ou opor a tromboprofilaxia em pacientes internados para procedimentos menores ou curtos de quimioterapia infusional ou em pacientes submetidos a transplante de células-tronco/medula óssea.


Resposta da pergunta clínica número 02 (recomendações):
● Rotina de tromboprofilaxia farmacológico não é recomendada em pacientes com câncer em tratamento ambulatorial.

● Com base em dados de ensaios clínicos randomizados, os médicos puderam considerar a profilaxia com HBPM, numa base caso-a-caso em pacientes ambulatoriais altamente selecionados com tumores sólidos submetidos a quimioterapia.

● Os pacientes com mieloma múltiplo recebendo regimes de Talidomida ou Lenalidomide com quimioterapia e/ou Dexametasona devem receber tromboprofilaxia farmacológica.


Resposta da pergunta clínica número 03 (recomendações):
● Todos os pacientes com doença malígna que sofrerão intervenções cirúrgicas maiores, devem ser considerados para tromboprofilaxia farmacológica tanto com Heparina não fracionada ou com Heparina de baixo peso molecular salvo os contraindicados por sangramento ativo ou alto risco de sangramento.

● A profilaxia deverá ser iniciada no pré-operatório.

● Os métodos mecânicos podem ser adicionados para tromboprofilaxia farmacológicas , mas não deve ser utilizado como monoterapia para a prevenção do tromboembolismo venoso , a menos que os métodos farmacológicos sejam contraindicados por causa de hemorragia ativa ou risco de sangramento.

● Profilaxia farmacológica e mecânica combinadas, podem melhorar a eficácia, sobretudo em pacientes de alto risco.

● Tromboprofilaxia farmacológica para pacientes que sofrerão cirurgias oncológicas maiores deve ser continuada por pelo menos 7 a 10 dias. Profilaxia extensa com HBPM além de 4 semanas, devem ser considerados para pacientes que sofrerão cirurgias oncológicas abdominais ou pélvicas e que apresentem riscos adicionais como restrição da mobilidade, obesidade, história TEV. Em ambientes cirúrgicos de menor risco , a decisão sobre a duração adequada da tromboprofilaxia deve ser feita baseada em cada caso.


Resposta da pergunta clínica número 04 (recomendações):
● O uso de HBPM é preferencial sobre a HNF para os 5 a 10 primeiros dias de anticoagulação para o paciente com câncer que foi recentemente diagnósticado com TEV que não tem distúrbio renal severo (clearance < 30ml/min).

● Anticoagulação a longo-termo: uso preferencial de HBPM por pelo menos 6 meses ao invés de AVK (alternativa caso HBPM não esteja disponível).

● Anticoagulação com HBPM ou AVK além dos 6 meses iniciais podem ser consideradas em pacientes selecionados com câncer ativo, como aqueles com doença metastática ou recebendo quimioterapia.

● Inserção de filtro de veia cava apenas está indicado para pacientes com contraindicações para a terapia de anticoagulação. Mas pode ser considerada como terapia adjunta à anticoagulação em pacientes com TEV recorrente ou trombose progressiva apesar do tratamento com HBPM.

● Para pacientes com neoplasias malignas primárias no SNC, a anticoagulação está recomendada para TEV estabelecida, da mesma forma que é prescrita para outros pacientes com câncer. Uma monitorização cuidadosa é necessária para limitar o risco de complicações hemorrágicas.

● Uso de novos anticoagulantes orais como Dabigatrana e Rivaroxabana para tanto prevenir como tratar pacientes com câncer não é recomendado neste momento.

● Baseado em um consenso, embolia pulmonar acidental e trombose de veia profunda devem ser tratados da mesma maneira que uma TEV sintomática. Tratamento de trombo em veia esplênica ou visceral deve-se considerar os riscos e benefícios da anticoagulação.


Resposta da pergunta clínica número 05 (recomendações):
● Anticoagulantes não são recomendadas para melhorar a sobrevida em pacientes com cancer sem VTE.

● Pacientes com cancer devem ser estimulados a participar em ensaios clínicos desenhados para avaliar a terapia anticoagulante como um adjunto padrão para terapias oncológicas.


Resposta da pergunta clínica número 06 (recomendações):
● Baseado em um consenso, é recomendado que pacientes com câncer sejam avaliados para risco de TEV no momento de início da quimioterapia e periodicamente após o tratamento.

● Baseado em um consenso, é recomendado aos oncologistas que instruam seus pacientes quanto ao TEV, particularmente em eventos que aumentem o risco, como grandes cirurgias, hospitalização, e enquanto recebem terapia antineoplásica sistêmica.


As revisões literárias detalhadas com os níveis de evidência bem descritos se encontram no presente Guideline de 2013 da ASCO que segue no link abaixo. A LOCC recomenda a leitura!


http://jco.ascopubs.org/content/31/17/2189.full