Neoplasia renal

Boa tarde, a postagem de hoje foi tema da reunião passada: neoplasia renal. Boa leitura! 

O câncer de rim é o terceiro mais frequente do aparelho genitourinário e representa aproximadamente 3% das doenças malignas do adulto. Estatísticas americanas estimam uma incidência anual em torno de 51 mil novos casos, sendo responsável por aproximadamente 13 mil mortes/ano em 2007. O câncer de rim é também conhecido como hipernefroma ou adenocarcinoma renal. O mais frequente é o câncer renal de células claras, sendo responsável por 85% dos tumores diagnosticados.

O câncer de rim geralmente acomete indivíduos entre os 50 e 70 anos de idade, sendo duas vezes mais frequente nos homens que nas mulheres.

Aproximadamente 54% dos tumores renais diagnosticados hoje estão confinados ao rim, 20% são localmente avançados (acometendo gânglios regionais próximos ao rim) e 25% já apresentam metástases da doença, principalmente para os pulmões, fígado e ossos.

São conhecidos alguns fatores de risco para o câncer renal, dentre eles:

• Tabagismo.
• Obesidade.
• Hipertensão.
• História familiar da doença
•  Doença de Von Hippel-Lindau e diálise.

Diagnóstico

De 6% a 10% dos pacientes apresentam dor no flanco, sangue na urina e massa abdominal palpável. No entanto, a forma mais frequente de diagnóstico são os achados incidentais em exames de rotina como a ultrassonografia do abdômen.

O diagnóstico definitivo da doença é feito por meio da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada do abdômen.

A tomografia, além de fazer o diagnóstico da doença, é bastante útil no seu estadiamento (verificação da extensão para outros órgãos) e no planejamento da terapêutica mais adequada.

A radiografia de tórax serve para avaliar o acometimento dos pulmões, sendo que em alguns casos ela pode ser utilizada para uma avaliação mais minuciosa.

A ressonância nuclear magnética é raramente utilizada na avaliação destes tumores, e só é realizada em situações muito específicas.

A biópsia renal pré-operatória normalmente não é realizada, e só é necessária em situações excepcionais, a fim de se diferenciar lesões malignas de benignas, as quais não necessitariam de tratamento.

Os fatores prognósticos mais importantes em câncer de rim, que auxiliam no planejamento terapêutico e no seguimento da doença, são:

• Estágio clínico.
• Obesidade.
• Graduação histológica (grau de Fuhrman).
• Tipo histológico.
• Estado clínico do paciente ("performance status").

Para que se possa fazer um adequado planejamento terapêutico, o performance status é fundamental para o tipo de procedimento bem como poderá determinar a resposta ao tratamento. Os demais fatores prognósticos referem-se todos ao volume de tumor existente no momento do diagnóstico e à agressividade que certos tumores exibem.

Tratamento

A cirurgia é o único tratamento curativo definitivo para o câncer de rim. A nefrectomia radical, ou seja, a retirada em bloco do rim com seus revestimentos (fascia de gerota), glândula adrenal (somente em grandes tumores ou no pólo superior do rim) e linfonodos regionais é o tratamento tradicional para os tumores do rim.

No entanto, com a evolução dos meios diagnósticos e os achados cada vez mais precoces de pequenas massas renais, a nefrectomia radical, em boa parte dos casos, não é mais indicada, devendo-se optar pela nefrectomia parcial. Este tipo de tratamento consiste na retirada do tumor com pequena margem de segurança, preservando-se desta forma o restante do parênquima renal.

Os resultados oncológicos da cirurgia parcial são semelhantes ao da nefrectomia radical para casos selecionados de tumores menores que 4 centímetros, menos agressivos, podendo inclusive ser aplicada para tumores maiores desde que em situação anatômica favorável.

A nefrectomia radical laparoscópica é um método novo que pode ser aplicado no tratamento do câncer renal oferecendo os mesmos índices de cura da cirurgia aberta. Entre as vantagens está o fato de ser um método menos invasivo, com menor morbidade e menor tempo de internação, além da vantagem estética (pequenos furos ao invés da grande cicatriz da cirurgia aberta).

É possível utilizar a cirurgia laparoscópica para a realização da nefrectomia parcial, porém em casos bastante selecionados, e com índices de complicação ainda superiores aos da cirurgia aberta.

Vale ainda mencionar os métodos de tratamento para o câncer de rim que levam à destruição tumoral por meio do congelamento (crioterapia) ou do calor (radiofrequência) e os métodos minimamente invasivos a partir da utilização de agulhas, indicados em situações especiais.

Nos pacientes que apresentam doença avançada, com metástases à distância, existem formas de tratamento sistêmico com imunoterapia (interferon ou interleucina) ou com o uso de drogas inibidoras da angiogênese. Esses medicamentos, associados ou não ao tratamento cirúrgico, podem levar ao controle e à regressão da doença.

O tumor de rim responde de forma muito ruim aos tratamentos quimioterápicos e à radioterapia. As únicas modalidades que apresentam imunoterapia com interferon ou interleucina com respostas modestas e alta toxicidade. Mais recentemente surgiram as drogas inibidoras da angiogênese, que têm demonstrado índices de resposta muito promissores, sendo a principal opção terapêutica nos pacientes com doença metastática.

  

Câncer tireoidiano

O câncer da glândula tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino, afetando mais freqüentemente mulheres que homens, sendo que a maioria dos casos ocorre entre pessoas de 25 a 65 anos de idade.

Nódulos na tireóide são bastante comuns e a maioria (entre 90% e 95%) é benigna. Dentre os malignos o Carcinoma Papilar é o mais comum.Corresponde a 6,4% dos cânceres de cabeça e pescoço no Brasil. No país é o quinto mais comum na população feminina (exceto os tumores de pele não melanoma) e foram estimados cerca de 8 mil novos casos em 2014.

Os casos de carcinomas diferenciados de baixo risco têm excelente resultado com o tratamento conservador, sendo que apenas 10% dos pacientes apresentam recidiva tumoral.

Nos casos de carcinomas indiferenciados (anaplásicos), o prognóstico é ruim, sendo que a morte geralmente é conseqüência de doença incontrolável no pescoço, com invasão de estruturas nobres. É considerada a pior neoplasia maligna que acomete o ser humano, com mortalidade de 100%  após o diagnóstico, cerca de 2 a 4 meses.

Deve-se lembrar que a glândula tireóide também pode ser sede de outros tipos de

neoplasias primárias, como sarcomas, linfomas, carcinoma epidermóide e teratomas; além de ser local de metástases de outros tumores malignos, particularmente aqueles originados nos pulmões, mamas e rins.

Fatores de Risco

• Sexo Feminino 
• Idade < 18 e > 70 anos
• História de radioterapia prévia no pescoço
• História familiar de câncer de tireóide
• Doenças hereditárias:  síndrome de Gardner e polipose familiar
• Dçs raras (ex.: doença de Cowden)

Confirmação diagnóstico

• Ultra-sonografia da glândula tireóide;
• Dosagem sérica de calcitonina (se há suspeita
• de carcinoma medular);
• Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
• para exame patológico;

Tratamento

• Cirurgia com remoção de todo o tumor e de linfonodos.   principais opções cirúrgicas  são:  tireoidectomia total ou parcial com istmectomia .
• Radioterapia de tumores não captantes de iodo, seguimento com reposição de hormônio tiroidiano é feita com L-Tiroxina.

Câncer colorretal

Esse foi o tema da última apresentação da reunião entre ligantes. Boa leitura!

O câncer colorretal encontra-se entre os seis tipos de câncer mais Incidentes em ambos os sexos, sendo a quarta neoplasia maligna mais incidente no Brasil e terceira causa de morte por câncer. Em geral, acomete indivíduos com mais de 50 anos. Adenocarcinomas correspondem a 95% dos casos.

Etiologia

Divide-se em 3  grandes grupos:

1. ESPORÁDICA (Mais comum): Na ausência de história familiar, em população mais idosa (60-80 anos). Geralmente é uma lesão colônica ou retal isolada.
2. FAMILIAR: O risco de CCR aumenta para os membros da família nas quais o caso-índice é jovem, o parente é próximo, e aumenta conforme o número de membros com a doença.
3. HEREDITÁRIA: Histórico familiar, início da doença em idade jovem, outros tumores e defeitos específicos.

                    •      Polipose adenomatosa familiar : milhares de pólipos adenomatosos, de surgimento precoce, por todo o intestino grosso - se não forem tratados cirurgicamente quase todos os pacientes terão câncer colorretal aos 40 anos. A colectomia continua sendo o principal tratamento/prevenção.

                    •      Câncer Colorretal Não Polipóide Hereditário (CCNPH): é a síndrome hereditária mais comum. Tem origem a partir de lesões planas (pólipos planos adenomatosos) – esses pacientes desenvolvem o câncer numa idade precoce, quase sempre em cólon direito e ceco.

Fatores de risco

 Dieta: gordura animal; 
Síndromes Hereditárias (herança autossômica dominante) - Polipose do cólon e Síndrome sem polipose (Sd. Lynch);
Doença intestinal inflamatória; Bacteremia por Streptococos Bovis- (por motivos desconhecidos, pacientes com endocardite ou septicemia causadas por essa bactéria fecal apresentam uma alta incidência de tumores colorretais); Ureterossigmoidostomia; 
Tabagismo (principalmente após 35 anos); 
Diabetes Mellitus, entre outros.

Diagnóstico
CLÍNICO

Os sintomas mais prevalentes:

•      Alteração do hábito intestinal e emagrecimento (75%)

•      Dor abdominal (62,5%)

•      Hematoquezia e anemia (37,5%)

EXAME PROCTOLÓGICO

•      Toque retal: Pode revelar câncer distal ou disseminação para todo o reto e pelve.

EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES DE IMAGEM

•      Colonoscopia com biópsia

•      Retossigmoidoscopia  flexível e rígida

•      TC de abdome e pelve

•      Radiografia de toráx

•      USG endoscópica transretal

•      Clister opaco

DOSAGEM DE MARCADORES

•      CEA (antígeno carcinoembrionário): não tem valor diagnóstico. Ele na prática é usado pra pacientes que já tem diagnóstico de câncer colorretal como marcador prognóstico antes da cirurgia e para controle de cura pós operatório.

Tratamento

A radioterapia pré ou pós operatória reduz a probabilidade de recorrência pélvica (20-25%), mas parece não aumentar sobrevida, e está indicada no pré-operatório para pacientes com tumores retais extensos e potencialmente iressecáveis (neoadjuvância). 

O esquema quimioterápico consiste em 5 fluoracil + Leucovorin, sendo que a adição de oxaliplatina e irinotecan melhora as taxas de resposta no câncer avançado;

As opções cirúrgicas disponíveis são excisão local, microcirurgia endoscópica transanal, ressecção abdominoperineal, ressecção anterior baixa, e ressecção abdominoperineal poupadora de esfíncter com anastomose coloanal.

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Acompanhamento

Após uma ressecção curativa – COLONOSCOPIA a cada 3 anos e se for negativa, passar pro intervalo de 5 anos.

Em ressecção anterior baixa de TU de retossigmóide em estágio B ou C – SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL a cada 3 a 6 meses durante 2 anos e COLONOSCOPIA para avaliar o intestino além de 60 cm.

Colangiocarcinoma

O que são? 

Tumores raros e correspondem a 3% de todos os tumores do trato gastrointestinal. Apresentam alta letalidade principalmente porque na maioria das vezes são diagnosticados em estágios avançados. Eles surgem das células das vias biliares e são divididos, de acordo com a sua localização, em câncer de ductos extra (fora do fígado) e intra-hepáticos (dentro do fígado), de vesícula biliar e ampola de Vater.

Quais os tipos?

Existem os cânceres intra-hepáticos e extra-hepáticos. Os cânceres de vias biliares intra-hepáticos (ou colangiocarcinoma periféricos) são menos frequentes que os extra-hepáticos. Os extra-hepáticos incluem os tumores que surgem no ducto hepático comum, junção dos ductos hepáticos ou ducto biliar (ou colangiocarcinomas distais) e peri-hilares (ou tumor de Klatskin).

Sinais, sintomas e diagnóstico

Os colangiocarcinomas geralmente se tornam sintomáticos quando obstruem a drenagem das vias biliares causando icterícia (pele amarelada), podendo estar associado a prurido (coceira) pelo corpo, dor abdominal, perda de peso e febre. Além disso, devido à obstrução, podem ser observadas fezes claras e urina escurecida. 

Quando a doença compromete as vias biliares intra-hepáticas, tende a se apresentar com menos icterícia. Geralmente, a suspeita de colangiocarcinoma é feita com sinais e sintomas associados aos exames de imagem solicitados para investigar o quadro.

Para o diagnóstico definitivo, é necessária confirmação por biópsia. Na maioria dos pacientes, não são identificados fatores predisponentes, porém quadros que resultam em inflamação crônica das vias biliares são considerados como de risco para colangiocarcinomas. 

Os fatores associados são: 

• colangite esclerosante primária (doença inflamatória das vias biliares)
• anormalidades congênitas das vias biliares
• infecções parasitárias (principalmente na Ásia)
• colelitíase e hepatolitíase (pedra na vesícula)
• papilomatose biliar múltipla (doença genética)
• doença hepática crônica (como hepatites B e C, e cirrose independente da etiologia), entre outras.

Tratamento

O tratamento se baseia no estadiamento. Quando a doença é considerada localizada e ressecável, o tratamento de escolha é a cirurgia, já que é o único com intuito curativo. A adjuvância, que é o complemento após a cirurgia, deve ser oferecido a alguns pacientes após análise de uma equipe multidisciplinar e, a depender de cada caso, pode ser: quimioterapia, quimioterapia concomitante à radioterapia, reabordagem cirúrgica caso tenha doença residual grosseira, ou somente observação. 

Quando considerada irressecável (alguns casos do estágio III), deve ser discutida a drenagem das vias biliares (via endoscópica com colocação de ‘stent’, ou percutânea, ou cirúrgica), seguida de tratamento complementar que pode ser protocolo de pesquisa (quando disponível), quimioterapia concomitante à radioterapia, quimioterapia isolada ou suporte clínico exclusivo. Nesse caso, se o paciente tiver uma ótima resposta ao tratamento de escolha, pode ser rediscutida uma abordagem cirúrgica. Na doença metastática, o tratamento é paliativo, e as opções de tratamento são limitadas à quimioterapia ou ao suporte clinico exclusivo.