Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em oncologia

A publicação Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas em Oncologia, que tem o objetivo de apoiar a assistência em câncer, já está disponível no site da Comissão Nacional de Incorporações de Tecnologias do SUS (Conitec). 

O que são protocolos clínicos?
Condutas e procedimentos desenvolvidos com suporte em evidências atualizadas e consistentes, que objetivam promover uma melhor prática da medicina. Esses protocolos auxiliam o médico em decisões sobre a melhor e mais apropriada conduta em situações clínicas específicas, permitindo resolução mais rápida e eficiente das enfermidades, gerando melhor qualidade de vida aos pacientes.

Protocolos Clínicos completa um ciclo de dois triênios, desde 2009, no âmbito dos Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS). Também é resultado das parcerias do INCA, do Ministério da Saúde, de núcleos universitários e sociedade civil.

Em oncologia, recomenda-se a adoção de diretrizes terapêuticas, que apontam o que é válido técnicocientificamente para orientar condutas e protocolos institucionais. Em função da grande variedade de situações tumorais e clínicas em que se podem encontrar os pacientes com um determinado tipo de câncer e a disponibilidade de múltiplas escolhas terapêuticas para uma mesma situação tumoral, na maioria dos casos, torna-se impróprio, se não indevido, estabelecer protocolos em oncologia, reiterando a importância das diretrizes terapêuticas.

A assistência oncológica no SUS, por esses motivos, inclui um conjunto de ações que extrapola a assistência farmacêutica – seu financiamento inclui-se no bloco da Assistência à Saúde de Média e Alta Complexidade (MAC), com ressarcimento mediante produção de procedimentos específicos (cirúrgicos, radioterápicos, quimioterápicos e iodoterápicos).

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Fonte: INCA

Mitos e verdades: Quimioterapia

O que é quimioterapia?
A quimioterapia é um tratamento para o câncer que utiliza medicamentos. Chamamos esse tratamento de sistêmico, porque ele vai agir em praticamente todo o organismo. As drogas (remédios) quimioterápicas são aplicadas principalmente por via endovenosa (nas veias, junto com um soro), mas também existem medicamentos administrados por via oral, intramuscular, subcutânea e intra-tecal (dentro do sistema nervoso central).
A intenção da quimioterapia é matar as células malignas que compõem o tumor ou que possam ter se desprendido dele e ido para outros tecidos (o que chamamos de metástase).

Toda quimioterapia causa queda de cabelos?
Depende. Atualmente, a quimioterapia possui mais de 50 medicamentos e diversas combinações entre eles, possibilitando inúmeras alternativas de tratamento, que também podem resultar em diferentes reações, mais ou menos potencializadas. A queda de cabelo é uma dessas reações e pode ou não acontecer, tudo depende do tipo de medicação que será utilizada em cada caso.
O organismo do paciente também é um fator que interfere na variação dos efeitos colaterais. Por isso, sintomas como a queda de cabelos, náuseas, vômitos, entre outros, podem ser mais comuns em alguns pacientes do que em outros.
Além disso, há também o monitoramento médico: em casos de remédios com efeitos colaterais conhecidos como náusea e vômitos, o oncologista pode utilizar paralelamente outros medicamentos que inibem essas reações - mas para prevenir a queda de cabelo nenhum medicamento se mostrou 100% eficaz.

A quimioterapia pode desregular os ciclos menstruais? 
Verdade. Durante a quimioterapia pode haver desregulação do ciclo menstrual, em alguns casos a mulher pode entrar em menopausa precoce pela quimioterapia. Mas mesmo que a menstruação esteja irregular durante o tratamento precauções devem ser feitas pra evitar a gravidez. Além disso, deve-se esperar um tempo após o término da quimioterapia para a menstruação voltar ao normal.

Posso pintar os cabelos durante o tratamento?
Depende. Se o cabelo não caiu ou já cresceu após ter caído, não há problema em pintá-lo. Recomenda-se, porém, usar tinturas sem amônia.
É importante também dedicar um cuidado especial à pele, evitando, durante o tratamento, qualquer exposição desnecessária ao sol, já que as células cutâneas podem ser atingidas pelos remédios quimioterápicos. Bronzeamentos artificiais são contra-indicados.As unhas podem sem pintadas, evitando a remoção das cutículas.

Geralmente, o paciente ganha peso durante o tratamento?
Depende. Varia de acordo com o medicamento prescrito pelo médico. Nem todos têm como efeito colateral o ganho de peso. Porém, uma vez previsto, cabe ao oncologista monitorar essa alteração e determinar um limite máximo, para evitar qualquer risco de complicação ao organismo.
Quando essa reação for inesperada, deve-se investigar as causas, que geralmente não estão relacionadas à quimioterapia, mas a outros fatores, como distúrbios hormonais, ausência de atividade física, outras doenças, e, principalmente, hábitos alimentares inadequados. 

Alterações hormonais podem ocorrer?
Depende. Novamente, a reação pode acontecer ou não, dependendo do tipo de medicamento utilizado e também o modo como o organismo do paciente reage à terapia. Mudanças no ciclo hormonal da mulher, por exemplo, podem ocorrer quando a quimioterapia afeta os ovários, assim como a perda de hormônios e a menopausa precoce.

Medicamentos quimioterápicos exigem acompanhamento médico frequente?
Verdade. Quando o médico prescreve a utilização de determinado remédio no tratamento quimioterápico, ele tem embasamento técnico e científico para isso. Como a maioria dos quimioterápicos apresentam efeitos colaterais, o paciente deve realizar regularmente consultas e exames de sangue, o permite ao médico monitorar todas as etapas do tratamento e contornar grande parte das reações indesejadas.
Além dos casos em que a quimioterapia é a principal modalidade no plano terapêutico do paciente, esse acompanhamento médico deve ocorrer também quando sua função for complementar (terapia adjuvante ou neoadjuvante), com o objetivo de controlar ou diminuir a magnitude dos efeitos. 

Terapias alternativas podem substituir a quimioterapia?
Mito. Apesar de algumas drogas utilizadas na quimioterapia serem derivadas de elementos da natureza, como raízes, cascas, flores e frutas, é preciso descobrir exatamente qual é a substância capaz de destruir o tumor. Logo, não basta preparar um chá de uma determinada planta. São necessárias altas concentrações dessa substância, que devem ser analisadas e testadas antes de serem comercializadas e aplicadas, com o objetivo de se descobrir não só qual a dose e frequência corretas, como também os possíveis efeitos colaterais tanto a curto como a longo prazo. Por isso, essas terapias alternativas, sem pesquisas sobre sua ação, podem não inibir a progressão do câncer e piorar o quadro clínico, diminuindo as chances de sucesso no tratamento.

O que devo fazer nos dias de tratamento?Você deverá fazer alimentações leves, com mínima gordura, sem frituras ou temperos fortes. Os líquidos deverão ser ingeridos com frequencia, inclusive nos dias subsequentes. A ansiedade, se for incomoda, poderá ser reduzida com medicações ansiolíticas (tranquilizantes), no dia do tratamento e nos subsequentes. Converse com o seu oncologista clínico. A sua equipe médica deverá estar sempre informada dos sintomas causados pelo tratamento, pois somente através dessa comunicação os médicos poderão lhe prestar os auxílios necessários.

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Relação entre câncer de fígado e estômago com Hepatites B, C e H.Pylori

Estimativa realizada pelo A.C.Camargo Cancer Center aponta que 70% dos tumores de estômago são associados à presença da bactéria H.Pylori. O mesmo percentual é atribuído às Hepatites B e C em relação ao hepatocarcinoma, tipo mais comum de câncer no fígado. Além destas infecções virais, os demais fatores de risco determinantes para a incidência destes tumores e também de pâncreas e esôfago são o etilismo, tabagismo, doença do refluxo, obesidade, pancreatite crônica, diabetes e consumo em excesso de sal e carnes defumadas. 

Câncer de estômago

Segundo Felipe Coimbra, em alguns casos os pacientes podem se queixar de dificuldade de deglutição e refluxo ácido. Além disso, em estágios mais avançados podem ocorrer perda de peso importante, vômitos e aumento do volume do abdômen pela presença de líquido em seu interior (ascite). O principal fator de risco para este câncer é a infecção pelo H. pylori, bactéria presente em água e alimentos contaminados e que acomete metade da população mundial e que em cerca de 5% dos casos leva a um processo inflamatório crônico do estômago que pode evoluir para neoplasia gástrica.
O alto consumo de sal, de alimentos com conservantes e defumados e a pouca ingestão de frutas e verduras também são fatores de risco relacionados ao desenvolvimento do tumor de estômago. Outros fatores que podem ser destacados incluem o tabagismo, história familiar de câncer gástrico e cirurgia prévia do estômago. Também pertencem ao grupo de risco famílias oriundas de países com alta incidência de câncer de estômago como Japão, China e Coréia do Sul.

Câncer de fígado

O diagnóstico deste tumor é feito pela associação de exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear Magnética) e laboratoriais (dosagem de Alfafeto-proteína - uma substância produzida pela maior parte destes tumores). Eventualmente, uma biópsia de lesões suspeitas pode ser necessária. O PET-CT tem se demonstrado útil no estadiamento e decisão terapêutica em casos selecionados. 

Geralmente a doença é pouco sintomática nas fases iniciais e quando os principais sintomas aparecem, já indicam doença em fase não inicial, incluindo a perda de peso, o aumento do volume abdominal (acúmulo de líquido dentro do abdômen - ascite) e a icterícia (coloração amarelada dos olhos e da pele pelo acúmulo de bilirrubina no organismo). Quadros de Hepatite B ou C precisam ser tratados por um especialista, pois podem gerar cirrose ou levar ao desenvolvimento de hepatocarcinoma, o tipo mais comum de câncer de fígado.

Estima-se que anualmente sejam diagnosticados mais de 20 mil novos casos de câncer de estômago no Brasil. Trata-se da segunda maior causa de morte por câncer no mundo de acordo com o Globocan 2012, muito disso devido ao diagnóstico tardio. No Brasil, o INCA estima que mais de 8 mil mortes são em decorrência desta doença. A negligência dos fatores de risco e dos sintomas iniciais leva ao alto índice de diagnóstico tardio hoje no país. Menos de 20% dos tumores de estômago são diagnosticados precocemente. "Os sintomas iniciais são bastante inespecíficos, podendo ser confundidos com outras doenças como gastrite, por exemplo. Com isso, os pacientes demoram a buscar um especialista e realizar o exame de endoscopia digestiva", destaca o diretor de Cirurgia Abdominal do A.C.Camargo, Felipe José Fernàndez Coimbra.

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Impactos do diagnóstico e do tratamento do câncer de próstata na masculinidade

O diagnóstico precoce do câncer da próstata eleva as chances de sucesso no tratamento da doença que, a cada ano, registra 68 mil novos casos no Brasil. Porém, segundo o Registro Hospitalar de Câncer, da Fundação Oncocentro de São Paulo, quase um terço dos pacientes com câncer de próstata já tinham o tumor localmente avançado ou metastático ao serem diagnosticados.

A demora e a relutância em realizar o exame de toque retal pode explicar esse cenário. Muitos homens temem que o exame comprometa a masculinidade ou a sexualidade. "Trata-se de uma questão que envolve desconhecimento. Este preconceito transforma o exame em uma verdadeira afronta para alguns. Isso traz estresse psicológico e medo de realizá-lo", explica Dr. Gustavo Guimarães, Chefe do Núcleo de Urologia do A.C.Camargo Cancer Center.

No entanto, esse panorama gradualmente vem se transformando, graças principalmente à atuação das mulheres. Muitas esposas e mães começam a incentivar os companheiros e filhos a realizar o exame, chegando até mesmo a acompanhá-los nas consultas médicas. Em grande parte, isso se deve à difusão da importância do diagnóstico precoce e de que o exame é um procedimento médico convencional. "O toque retal é extremamente rápido", esclarece Dr. Gustavo.

O risco de desenvolvimento do câncer de próstata aumenta com a idade e, por isso, recomenda-se aos homens realizar o exame a partir dos 50 anos, ou a partir dos 45 anos caso haja histórico familiar da doença, o que possibilita diagnosticar tumores precocemente, evitando sua evolução e, consequentemente, maior agressividade.

Sexualidade após a prostatectomia

A barreira da ultramasculinidade pode aparecer também no tratamento da doença. A cirurgia para retirar um tumor de próstata localizado é a prostatectomia, que provoca o medo de sequelas às atividades sexuais do paciente e ao controle da continência urinária.

Porém, de acordo com Dr. Renato Almeida, membro titular do Núcleo de Urologia do A.C.Camargo Cancer Center, com as técnicas modernas de tratamento estes risco são cada vez menores.

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Manejo da dor oncológica

Dor oncológica foi tema de apresentação na última reunião, boa leitura!

A dor oncológica acomete 60 a 80 % dos pacientes com câncer, sendo 25 a 30% na ocasião do diagnóstico e 70 a 90% com doença avançada. Estes dados levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a declarar, em 1986, a dor associada ao câncer uma Emergência Medica Mundial. Além disso, publicou protocolo que serve até os dias atuais como guia para controle da dor oncológica.

O controle efetivo da dor oncológica em cuidados paliativos exige uma equipe multidisciplinar, onde a utilização de medicação oral de acordo com a Escada Analgésica proposta pela OMS pode proporcionar alivio da dor em 90% dos pacientes, reservando a utilização de tratamentos intervencionistas para situações especiais.

Escada analgésica da OMS

Degrau 1: Para pacientes que não estão sob tratamento analgésico e com dor leve a moderada. Inicia-se com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potencia associada a efeitos colaterais limitam sua eficácia.

Degrau 2: Para pacientes com dor moderada a despeito do uso de AINE deve ser adicionado ao tratamento, opióides fracos como tramadol e codeína. Alguns autores preconizam o uso precoce do degrau 2 para pacientes com dor moderada e sem tratamento prévio.

Degrau 3: Deve ser reservado para os pacientes que não obtiveram controle da dor com opióides fracos e AINE. Nesse degrau substituímos os opióides fracos por opioides fortes, como morfina, metadona, oxicodona e fentanil. E importante lembrar que não existe limite de dosagem para os opióides fortes, e a dose considerada máxima e aquela que consegue o melhor equilíbrio entre analgesia e efeitos colaterais.

O sucesso da terapia da dor no paciente com câncer baseia-se principalmente no diagnóstico do mecanismo da dor (inflamatório, neuropático, isquêmico, compressivo) e consequentemente do diagnóstico da síndrome dolorosa preponderante.

Para um eficiente controle da dor oncológica é necessário que uma equipe multidisciplinar de saúde com oncologistas, clínicos da dor, cirurgiões, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros tenham familiaridade com uma gama de opções terapêuticas tais como terapias antineoplásicas, medicamentos, técnicas anestésicas, procedimentos cirúrgicos, procedimentos intervencionistas, técnicas psicológicas e técnicas de reabilitação.

Cerca de 10% dos pacientes podem se beneficiar com tratamentos intervencionistas que incluem: analgesia espinhal, vertebroplastias, bloqueio de nervos e plexos e procedimentos neurocirúrgicos como parte de um tratamento multimodal para controle da dor. Quando o paciente não tem sua dor controlada com medicação oral, opioide epidural ou subdural acompanhado de pequenas doses de anestésico pode promover alivio da dor com relativamente poucos efeitos colaterais.

Dentre os métodos intervencionistas, destacamos a cordotomia (a céu aberto ou percutânea), a solitariotomia combinada e o implante de bombas de infusão.

Todos os médicos devem estar familiarizados com o uso de analgésicos. A prescrição de opióides não deve ser feita porque o paciente esta com doença fatal, mas de acordo com a intensidade da dor. O medico nem sempre pode curar, mas tem a responsabilidade de cuidar de seus pacientes até o fim.

Neoplasia renal

Boa tarde, a postagem de hoje foi tema da reunião passada: neoplasia renal. Boa leitura! 

O câncer de rim é o terceiro mais frequente do aparelho genitourinário e representa aproximadamente 3% das doenças malignas do adulto. Estatísticas americanas estimam uma incidência anual em torno de 51 mil novos casos, sendo responsável por aproximadamente 13 mil mortes/ano em 2007. O câncer de rim é também conhecido como hipernefroma ou adenocarcinoma renal. O mais frequente é o câncer renal de células claras, sendo responsável por 85% dos tumores diagnosticados.

O câncer de rim geralmente acomete indivíduos entre os 50 e 70 anos de idade, sendo duas vezes mais frequente nos homens que nas mulheres.

Aproximadamente 54% dos tumores renais diagnosticados hoje estão confinados ao rim, 20% são localmente avançados (acometendo gânglios regionais próximos ao rim) e 25% já apresentam metástases da doença, principalmente para os pulmões, fígado e ossos.

São conhecidos alguns fatores de risco para o câncer renal, dentre eles:

• Tabagismo.
• Obesidade.
• Hipertensão.
• História familiar da doença
•  Doença de Von Hippel-Lindau e diálise.

Diagnóstico

De 6% a 10% dos pacientes apresentam dor no flanco, sangue na urina e massa abdominal palpável. No entanto, a forma mais frequente de diagnóstico são os achados incidentais em exames de rotina como a ultrassonografia do abdômen.

O diagnóstico definitivo da doença é feito por meio da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada do abdômen.

A tomografia, além de fazer o diagnóstico da doença, é bastante útil no seu estadiamento (verificação da extensão para outros órgãos) e no planejamento da terapêutica mais adequada.

A radiografia de tórax serve para avaliar o acometimento dos pulmões, sendo que em alguns casos ela pode ser utilizada para uma avaliação mais minuciosa.

A ressonância nuclear magnética é raramente utilizada na avaliação destes tumores, e só é realizada em situações muito específicas.

A biópsia renal pré-operatória normalmente não é realizada, e só é necessária em situações excepcionais, a fim de se diferenciar lesões malignas de benignas, as quais não necessitariam de tratamento.

Os fatores prognósticos mais importantes em câncer de rim, que auxiliam no planejamento terapêutico e no seguimento da doença, são:

• Estágio clínico.
• Obesidade.
• Graduação histológica (grau de Fuhrman).
• Tipo histológico.
• Estado clínico do paciente ("performance status").

Para que se possa fazer um adequado planejamento terapêutico, o performance status é fundamental para o tipo de procedimento bem como poderá determinar a resposta ao tratamento. Os demais fatores prognósticos referem-se todos ao volume de tumor existente no momento do diagnóstico e à agressividade que certos tumores exibem.

Tratamento

A cirurgia é o único tratamento curativo definitivo para o câncer de rim. A nefrectomia radical, ou seja, a retirada em bloco do rim com seus revestimentos (fascia de gerota), glândula adrenal (somente em grandes tumores ou no pólo superior do rim) e linfonodos regionais é o tratamento tradicional para os tumores do rim.

No entanto, com a evolução dos meios diagnósticos e os achados cada vez mais precoces de pequenas massas renais, a nefrectomia radical, em boa parte dos casos, não é mais indicada, devendo-se optar pela nefrectomia parcial. Este tipo de tratamento consiste na retirada do tumor com pequena margem de segurança, preservando-se desta forma o restante do parênquima renal.

Os resultados oncológicos da cirurgia parcial são semelhantes ao da nefrectomia radical para casos selecionados de tumores menores que 4 centímetros, menos agressivos, podendo inclusive ser aplicada para tumores maiores desde que em situação anatômica favorável.

A nefrectomia radical laparoscópica é um método novo que pode ser aplicado no tratamento do câncer renal oferecendo os mesmos índices de cura da cirurgia aberta. Entre as vantagens está o fato de ser um método menos invasivo, com menor morbidade e menor tempo de internação, além da vantagem estética (pequenos furos ao invés da grande cicatriz da cirurgia aberta).

É possível utilizar a cirurgia laparoscópica para a realização da nefrectomia parcial, porém em casos bastante selecionados, e com índices de complicação ainda superiores aos da cirurgia aberta.

Vale ainda mencionar os métodos de tratamento para o câncer de rim que levam à destruição tumoral por meio do congelamento (crioterapia) ou do calor (radiofrequência) e os métodos minimamente invasivos a partir da utilização de agulhas, indicados em situações especiais.

Nos pacientes que apresentam doença avançada, com metástases à distância, existem formas de tratamento sistêmico com imunoterapia (interferon ou interleucina) ou com o uso de drogas inibidoras da angiogênese. Esses medicamentos, associados ou não ao tratamento cirúrgico, podem levar ao controle e à regressão da doença.

O tumor de rim responde de forma muito ruim aos tratamentos quimioterápicos e à radioterapia. As únicas modalidades que apresentam imunoterapia com interferon ou interleucina com respostas modestas e alta toxicidade. Mais recentemente surgiram as drogas inibidoras da angiogênese, que têm demonstrado índices de resposta muito promissores, sendo a principal opção terapêutica nos pacientes com doença metastática.

  

Câncer tireoidiano

O câncer da glândula tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino, afetando mais freqüentemente mulheres que homens, sendo que a maioria dos casos ocorre entre pessoas de 25 a 65 anos de idade.

Nódulos na tireóide são bastante comuns e a maioria (entre 90% e 95%) é benigna. Dentre os malignos o Carcinoma Papilar é o mais comum.Corresponde a 6,4% dos cânceres de cabeça e pescoço no Brasil. No país é o quinto mais comum na população feminina (exceto os tumores de pele não melanoma) e foram estimados cerca de 8 mil novos casos em 2014.

Os casos de carcinomas diferenciados de baixo risco têm excelente resultado com o tratamento conservador, sendo que apenas 10% dos pacientes apresentam recidiva tumoral.

Nos casos de carcinomas indiferenciados (anaplásicos), o prognóstico é ruim, sendo que a morte geralmente é conseqüência de doença incontrolável no pescoço, com invasão de estruturas nobres. É considerada a pior neoplasia maligna que acomete o ser humano, com mortalidade de 100%  após o diagnóstico, cerca de 2 a 4 meses.

Deve-se lembrar que a glândula tireóide também pode ser sede de outros tipos de

neoplasias primárias, como sarcomas, linfomas, carcinoma epidermóide e teratomas; além de ser local de metástases de outros tumores malignos, particularmente aqueles originados nos pulmões, mamas e rins.

Fatores de Risco

• Sexo Feminino 
• Idade < 18 e > 70 anos
• História de radioterapia prévia no pescoço
• História familiar de câncer de tireóide
• Doenças hereditárias:  síndrome de Gardner e polipose familiar
• Dçs raras (ex.: doença de Cowden)

Confirmação diagnóstico

• Ultra-sonografia da glândula tireóide;
• Dosagem sérica de calcitonina (se há suspeita
• de carcinoma medular);
• Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
• para exame patológico;

Tratamento

• Cirurgia com remoção de todo o tumor e de linfonodos.   principais opções cirúrgicas  são:  tireoidectomia total ou parcial com istmectomia .
• Radioterapia de tumores não captantes de iodo, seguimento com reposição de hormônio tiroidiano é feita com L-Tiroxina.

Câncer colorretal

Esse foi o tema da última apresentação da reunião entre ligantes. Boa leitura!

O câncer colorretal encontra-se entre os seis tipos de câncer mais Incidentes em ambos os sexos, sendo a quarta neoplasia maligna mais incidente no Brasil e terceira causa de morte por câncer. Em geral, acomete indivíduos com mais de 50 anos. Adenocarcinomas correspondem a 95% dos casos.

Etiologia

Divide-se em 3  grandes grupos:

1. ESPORÁDICA (Mais comum): Na ausência de história familiar, em população mais idosa (60-80 anos). Geralmente é uma lesão colônica ou retal isolada.
2. FAMILIAR: O risco de CCR aumenta para os membros da família nas quais o caso-índice é jovem, o parente é próximo, e aumenta conforme o número de membros com a doença.
3. HEREDITÁRIA: Histórico familiar, início da doença em idade jovem, outros tumores e defeitos específicos.

                    •      Polipose adenomatosa familiar : milhares de pólipos adenomatosos, de surgimento precoce, por todo o intestino grosso - se não forem tratados cirurgicamente quase todos os pacientes terão câncer colorretal aos 40 anos. A colectomia continua sendo o principal tratamento/prevenção.

                    •      Câncer Colorretal Não Polipóide Hereditário (CCNPH): é a síndrome hereditária mais comum. Tem origem a partir de lesões planas (pólipos planos adenomatosos) – esses pacientes desenvolvem o câncer numa idade precoce, quase sempre em cólon direito e ceco.

Fatores de risco

 Dieta: gordura animal; 
Síndromes Hereditárias (herança autossômica dominante) - Polipose do cólon e Síndrome sem polipose (Sd. Lynch);
Doença intestinal inflamatória; Bacteremia por Streptococos Bovis- (por motivos desconhecidos, pacientes com endocardite ou septicemia causadas por essa bactéria fecal apresentam uma alta incidência de tumores colorretais); Ureterossigmoidostomia; 
Tabagismo (principalmente após 35 anos); 
Diabetes Mellitus, entre outros.

Diagnóstico
CLÍNICO

Os sintomas mais prevalentes:

•      Alteração do hábito intestinal e emagrecimento (75%)

•      Dor abdominal (62,5%)

•      Hematoquezia e anemia (37,5%)

EXAME PROCTOLÓGICO

•      Toque retal: Pode revelar câncer distal ou disseminação para todo o reto e pelve.

EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES DE IMAGEM

•      Colonoscopia com biópsia

•      Retossigmoidoscopia  flexível e rígida

•      TC de abdome e pelve

•      Radiografia de toráx

•      USG endoscópica transretal

•      Clister opaco

DOSAGEM DE MARCADORES

•      CEA (antígeno carcinoembrionário): não tem valor diagnóstico. Ele na prática é usado pra pacientes que já tem diagnóstico de câncer colorretal como marcador prognóstico antes da cirurgia e para controle de cura pós operatório.

Tratamento

A radioterapia pré ou pós operatória reduz a probabilidade de recorrência pélvica (20-25%), mas parece não aumentar sobrevida, e está indicada no pré-operatório para pacientes com tumores retais extensos e potencialmente iressecáveis (neoadjuvância). 

O esquema quimioterápico consiste em 5 fluoracil + Leucovorin, sendo que a adição de oxaliplatina e irinotecan melhora as taxas de resposta no câncer avançado;

As opções cirúrgicas disponíveis são excisão local, microcirurgia endoscópica transanal, ressecção abdominoperineal, ressecção anterior baixa, e ressecção abdominoperineal poupadora de esfíncter com anastomose coloanal.

•     

Acompanhamento

Após uma ressecção curativa – COLONOSCOPIA a cada 3 anos e se for negativa, passar pro intervalo de 5 anos.

Em ressecção anterior baixa de TU de retossigmóide em estágio B ou C – SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL a cada 3 a 6 meses durante 2 anos e COLONOSCOPIA para avaliar o intestino além de 60 cm.

Colangiocarcinoma

O que são? 

Tumores raros e correspondem a 3% de todos os tumores do trato gastrointestinal. Apresentam alta letalidade principalmente porque na maioria das vezes são diagnosticados em estágios avançados. Eles surgem das células das vias biliares e são divididos, de acordo com a sua localização, em câncer de ductos extra (fora do fígado) e intra-hepáticos (dentro do fígado), de vesícula biliar e ampola de Vater.

Quais os tipos?

Existem os cânceres intra-hepáticos e extra-hepáticos. Os cânceres de vias biliares intra-hepáticos (ou colangiocarcinoma periféricos) são menos frequentes que os extra-hepáticos. Os extra-hepáticos incluem os tumores que surgem no ducto hepático comum, junção dos ductos hepáticos ou ducto biliar (ou colangiocarcinomas distais) e peri-hilares (ou tumor de Klatskin).

Sinais, sintomas e diagnóstico

Os colangiocarcinomas geralmente se tornam sintomáticos quando obstruem a drenagem das vias biliares causando icterícia (pele amarelada), podendo estar associado a prurido (coceira) pelo corpo, dor abdominal, perda de peso e febre. Além disso, devido à obstrução, podem ser observadas fezes claras e urina escurecida. 

Quando a doença compromete as vias biliares intra-hepáticas, tende a se apresentar com menos icterícia. Geralmente, a suspeita de colangiocarcinoma é feita com sinais e sintomas associados aos exames de imagem solicitados para investigar o quadro.

Para o diagnóstico definitivo, é necessária confirmação por biópsia. Na maioria dos pacientes, não são identificados fatores predisponentes, porém quadros que resultam em inflamação crônica das vias biliares são considerados como de risco para colangiocarcinomas. 

Os fatores associados são: 

• colangite esclerosante primária (doença inflamatória das vias biliares)
• anormalidades congênitas das vias biliares
• infecções parasitárias (principalmente na Ásia)
• colelitíase e hepatolitíase (pedra na vesícula)
• papilomatose biliar múltipla (doença genética)
• doença hepática crônica (como hepatites B e C, e cirrose independente da etiologia), entre outras.

Tratamento

O tratamento se baseia no estadiamento. Quando a doença é considerada localizada e ressecável, o tratamento de escolha é a cirurgia, já que é o único com intuito curativo. A adjuvância, que é o complemento após a cirurgia, deve ser oferecido a alguns pacientes após análise de uma equipe multidisciplinar e, a depender de cada caso, pode ser: quimioterapia, quimioterapia concomitante à radioterapia, reabordagem cirúrgica caso tenha doença residual grosseira, ou somente observação. 

Quando considerada irressecável (alguns casos do estágio III), deve ser discutida a drenagem das vias biliares (via endoscópica com colocação de ‘stent’, ou percutânea, ou cirúrgica), seguida de tratamento complementar que pode ser protocolo de pesquisa (quando disponível), quimioterapia concomitante à radioterapia, quimioterapia isolada ou suporte clínico exclusivo. Nesse caso, se o paciente tiver uma ótima resposta ao tratamento de escolha, pode ser rediscutida uma abordagem cirúrgica. Na doença metastática, o tratamento é paliativo, e as opções de tratamento são limitadas à quimioterapia ou ao suporte clinico exclusivo. 

Irregularidades no ciclo menstrual e câncer

A maior parte das mulheres já enfrentou momentos de irregularidade ou alterações no ciclo menstrual. Comum em algumas fases da vida, como a puberdade, esse tipo de ocorrência normalmente está associado a fatores hormonais ou outras condições benignas, mas também pode ser um sinal de problemas como hipotireoidismo, endometriose ou miomas. Embora raramente seja considerado sinal de um tumor, pode haver suspeita de câncer em algumas situações.

"Sangramentos após as relações sexuais ou sangramentos que não melhoram com tratamento medicamentoso precisam ser investigados", afirma Dr. Levon Badiglian Filho, médico titular do Núcleo de Ginecologia Oncológica do A.C.Camargo Cancer Center. "A preocupação aumenta quando quem apresenta os sangramentos são mulheres com mais de 50 anos, que já tenham chegado à menopausa e estejam há mais de um ano sem menstruar. Nesse caso,  há uma chance maior de ser câncer", explica o médico.

Em caso de suspeita de tumores, é preciso realizar exames que variam conforme os sintomas e as características de cada paciente. "Sangramentos após a relação sexual em geral podem ter relação com câncer de colo de útero, por isso pode-se realizar exames de papanicolau e colposcopia", diz o médico.

Os sangramentos pós-menopausa podem ter associação com o câncer de endométrio e, por isso, podem ser indicadas à biópsia do endométrio e a histeroscopia, exame que faz uma observação do útero com o auxílio de uma câmera. No caso de sangramentos persistentes, pode-se solicitar, além do papanicolau, ultrassom transvaginal e outros exames complementares. "Tudo isso exige a realização de uma boa entrevista com a paciente para compreender o padrão de sangramento e indicar a conduta mais adequada", ressalta Dr. Levon.

Ciclo irregular X câncer de ovário

Em abril de 2014, um estudo apresentado na reunião Anual da Associação Americana para Pesquisa do Câncer sugeriu que mulheres com ciclos menstruais irregulares podem correr um risco duas vezes maior de desenvolver câncer de ovário. Seria este então um fator de risco para a doença?

Não exatamente. "Quanto mais tempo a mulher ovula, maiores são os riscos do desenvolvimento do câncer de ovário", explica Dr. Levon. Assim, gravidez, amamentação e uso de anticoncepcionais têm um papel protetor contra a doença, pois permitem à mulher ovular menos. "A irregularidade pode estar associada a um risco aumentado, pois hoje as mulheres ovulam mais, mas esse não é por si só um fator de risco para tumores ovarianos", esclarece o especialista.

No entanto, assim como a ovulação em excesso pode elevar o risco de câncer de ovário, a anovulação crônica, ou ausência persistente de ovulação, também pode significar perigo, especialmente, para as pacientes acima do peso. "A obesidade impede que a mulher ovule devidamente, pois leva a um estímulo excessivo do estrógeno ao longo da vida e isso pode aumentar a chance de desenvolver câncer de endométrio", diz Dr. Levon.

Para evitar a descoberta de um tumor em estágio avançado, Dr. Levon recomenda que as mulheres consultem regularmente um ginecologista e realizem exames preventivos como o papanicolau na periodicidade recomendada por esse profissional. "Além disso, pode parecer muito simplista, mas manter uma dieta saudável, não consumir álcool em excesso, praticar exercícios e não fumar estão entre as medidas que mais contribuem para evitar um câncer", completa.

Fonte: AC Camargo

Guidelines para tromboprofilaxia em pacientes oncológicos

A Trombose Venosa Profunda (TVP) consiste na formação de um trombo no interior das veias, principalmente veias profundas dos membros inferiores, sendo as principais complicações o embolismo e a síndrome pós-flebite. De acordo com ASCO, que realizou o ultimo Guideline sobre profilaxia e tratamento da TVP em pacientes oncológicos, somando os fatores de risco já existentes com os fatores intrínsecos dos pacientes oncológicos esses pacientes são, quase sempre, classificados de alto risco.

• Fatores de risco já existentes: idade maior que 40 anos, imobilidade ao leito maior que 5 dias, paralisia de membros inferiores, obesidade.
• Fatores intrínsecos dos pacientes oncológicos: estágio de alta proliferação, quimioterapia, hormonioterapia, radiação, transfusão, biomarcadores específicos.

Isso levou a Liga de Oncologia Clínica e Cirúrgica (LOCC) a pesquisa sobre o que há de mais evidente em tromboprofilaxia em pacientes oncológicos. O guideline de 2015 da ASCO, publicado em Janeiro na JCO (Journal of Clinical Oncology), traz as últimas 53 revisões desde 2013 sobre esse tema; contudo, não houve mudança nas recomendações anteriores. Dessa forma, abordaremos aqui um pequeno lembrete sobre o que a ASCO 2013 preconiza:


1. Pacientes hospitalizados com câncer deveriam receber anticoagulação profilática para tromboembolismo venoso (TEV)?

2. Pacientes ambulatoriais com câncer deveriam receber anticoagulação profilática para TEV durante a quimioterapia sistêmica?

3. Pacientes com câncer submetidos a cirurgia deveriam receber profilafia para TEV perioperatória?

4. Qual o melhor método para tratamento dos pacientes com câncer e TEV estabelecida, visando prevenir recorrência?

5. Pacientes com câncer deveriam receber anticoagulantes na ausência de TEV estabelecido para melhorar a sobrevida?

6. O que se sabe sobre a predição de risco e conscientização do TEV em pacientes com câncer?


Resposta da pergunta clínica número 01 (recomendações):
● Os pacientes hospitalizados que têm doença maligna ativa, com doença aguda ou com motilidade reduzida devem receber tromboprofilaxia farmacológica na ausência de sangramento ou outras contra-indicações.

● Os pacientes hospitalizados que têm doença maligna ativa sem fatores de risco adicionais podem ser considerados para tromboprofilaxia farmacológica na ausência de sangramento ou outras contra-indicações.

● Os dados são inadequados para apoiar ou opor a tromboprofilaxia em pacientes internados para procedimentos menores ou curtos de quimioterapia infusional ou em pacientes submetidos a transplante de células-tronco/medula óssea.


Resposta da pergunta clínica número 02 (recomendações):
● Rotina de tromboprofilaxia farmacológico não é recomendada em pacientes com câncer em tratamento ambulatorial.

● Com base em dados de ensaios clínicos randomizados, os médicos puderam considerar a profilaxia com HBPM, numa base caso-a-caso em pacientes ambulatoriais altamente selecionados com tumores sólidos submetidos a quimioterapia.

● Os pacientes com mieloma múltiplo recebendo regimes de Talidomida ou Lenalidomide com quimioterapia e/ou Dexametasona devem receber tromboprofilaxia farmacológica.


Resposta da pergunta clínica número 03 (recomendações):
● Todos os pacientes com doença malígna que sofrerão intervenções cirúrgicas maiores, devem ser considerados para tromboprofilaxia farmacológica tanto com Heparina não fracionada ou com Heparina de baixo peso molecular salvo os contraindicados por sangramento ativo ou alto risco de sangramento.

● A profilaxia deverá ser iniciada no pré-operatório.

● Os métodos mecânicos podem ser adicionados para tromboprofilaxia farmacológicas , mas não deve ser utilizado como monoterapia para a prevenção do tromboembolismo venoso , a menos que os métodos farmacológicos sejam contraindicados por causa de hemorragia ativa ou risco de sangramento.

● Profilaxia farmacológica e mecânica combinadas, podem melhorar a eficácia, sobretudo em pacientes de alto risco.

● Tromboprofilaxia farmacológica para pacientes que sofrerão cirurgias oncológicas maiores deve ser continuada por pelo menos 7 a 10 dias. Profilaxia extensa com HBPM além de 4 semanas, devem ser considerados para pacientes que sofrerão cirurgias oncológicas abdominais ou pélvicas e que apresentem riscos adicionais como restrição da mobilidade, obesidade, história TEV. Em ambientes cirúrgicos de menor risco , a decisão sobre a duração adequada da tromboprofilaxia deve ser feita baseada em cada caso.


Resposta da pergunta clínica número 04 (recomendações):
● O uso de HBPM é preferencial sobre a HNF para os 5 a 10 primeiros dias de anticoagulação para o paciente com câncer que foi recentemente diagnósticado com TEV que não tem distúrbio renal severo (clearance < 30ml/min).

● Anticoagulação a longo-termo: uso preferencial de HBPM por pelo menos 6 meses ao invés de AVK (alternativa caso HBPM não esteja disponível).

● Anticoagulação com HBPM ou AVK além dos 6 meses iniciais podem ser consideradas em pacientes selecionados com câncer ativo, como aqueles com doença metastática ou recebendo quimioterapia.

● Inserção de filtro de veia cava apenas está indicado para pacientes com contraindicações para a terapia de anticoagulação. Mas pode ser considerada como terapia adjunta à anticoagulação em pacientes com TEV recorrente ou trombose progressiva apesar do tratamento com HBPM.

● Para pacientes com neoplasias malignas primárias no SNC, a anticoagulação está recomendada para TEV estabelecida, da mesma forma que é prescrita para outros pacientes com câncer. Uma monitorização cuidadosa é necessária para limitar o risco de complicações hemorrágicas.

● Uso de novos anticoagulantes orais como Dabigatrana e Rivaroxabana para tanto prevenir como tratar pacientes com câncer não é recomendado neste momento.

● Baseado em um consenso, embolia pulmonar acidental e trombose de veia profunda devem ser tratados da mesma maneira que uma TEV sintomática. Tratamento de trombo em veia esplênica ou visceral deve-se considerar os riscos e benefícios da anticoagulação.


Resposta da pergunta clínica número 05 (recomendações):
● Anticoagulantes não são recomendadas para melhorar a sobrevida em pacientes com cancer sem VTE.

● Pacientes com cancer devem ser estimulados a participar em ensaios clínicos desenhados para avaliar a terapia anticoagulante como um adjunto padrão para terapias oncológicas.


Resposta da pergunta clínica número 06 (recomendações):
● Baseado em um consenso, é recomendado que pacientes com câncer sejam avaliados para risco de TEV no momento de início da quimioterapia e periodicamente após o tratamento.

● Baseado em um consenso, é recomendado aos oncologistas que instruam seus pacientes quanto ao TEV, particularmente em eventos que aumentem o risco, como grandes cirurgias, hospitalização, e enquanto recebem terapia antineoplásica sistêmica.


As revisões literárias detalhadas com os níveis de evidência bem descritos se encontram no presente Guideline de 2013 da ASCO que segue no link abaixo. A LOCC recomenda a leitura!


http://jco.ascopubs.org/content/31/17/2189.full

Dia mundial da saúde

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Pesquisadores desenvolvem novo tratamento para o câncer de pâncreas

O câncer pancreático é conhecido pela letalidade alta e por ser capaz de contra-atacar as iniciativas terapêuticas mais usuais tendo assim difícil tratamento. As células desse tumor são protegidas por uma fortaleza de tecidos, tornando mais difícil a ação dos medicamentos. Na busca por alternativas capazes de prolongar a vida dos pacientes, um time de pesquisadores da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, nos Estados Unidos, desenvolveu um dispositivo que injeta drogas no tumor pouco vascularizado.

Os equipamentos usam campos elétricos para dirigir drogas quimioterápicas diretamente ao tecido doente, impedindo o crescimento dele e, em alguns casos, encolhendo-o. A estratégia representa uma abordagem nova de tratamento para o cancro de pâncreas, que tem uma taxa de mortalidade de 75% dentro de um ano de diagnóstico — estatística que se mantém há mais de 40 anos. “A cirurgia para remover um tumor fornece atualmente a melhor chance de cura do câncer de pâncreas”, afirma William Kenan, professor de engenharia química da Universidade Estadual de North Carolina.

Segundo Heber Salvador, cirurgião oncologista, o tumor é muito pouco sintomático na fase inicial; cerca de 80% dos pacientes são diagnosticados em etapas avançadas, quando o adenocarcinoma (tipo de tumor pancreático) já se desenvolveu muito no órgão. Nesse cenário, a doença atinge vasos sanguíneos importantes que estão em volta do órgão ou mesmo mandou células cancerígenas para o fígado, local para o qual o tumor tende a se disseminar.

“O primeiro ponto para a dificuldade de tratamento é esse diagnóstico tardio. Não há um método de rastreamento, não há um exame que você faz rotineiramente. A maior parte dos pacientes encontra por acaso (a doença), fazendo outro tipo de exame ou por causa dos sintomas que surgem numa fase mais avançada”, detalha Salvador.

Icterícia

Um dos principais sintomas é a icterícia. Isso porque, quando o tumor está na ponta do pâncreas, tampa o canal por onde passa a bile, e a pessoa fica um pouco amarelada por causa do acúmulo da substância no organismo. “Por esse motivo, vai ao médico e encontra o tumor. É um dos primeiros sintomas percebidos”.

Outros indícios são dor e aumento abdominal (devido ao acúmulo de líquido), que representam um estágio ainda mais avançado da doença. “A forma como se origina o câncer de pâncreas também contribui para a dificuldade de tratamento. Ele é o tipo que mais tem mutações genéticas na fase inicial. Para ser formado, uma série de alterações ocorrem,tornando-o mais resistente aos tratamentos que temos disponíveis”, explica Salvador.

Fonte: www.diariodepernambuco.com.br

Câncer renal

No dia 12 de março foi comemorado o dia mundial dos rins, e, pensando nisso, resolvemos trazer algumas informações sobre o câncer de rim. Boa leitura!

Os rins são órgãos geralmente em pares com formato de feijão. São responsáveis por inúmeras funções, como a depuração sanguínea de impurezas, eliminando-as na urina. Além disso, têm importante função no equilíbrio fisiológico da pressão arterial, no controle de íons orgânicos e possuem atividade endócrina no controle da anemia. São sede de vários tipos de neoplasias no adulto e mesmo na criança.

Diagnóstico

Os tumores renais, quando são assintomáticos, em geral são diagnosticados através de exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética – realizadas também para outros problemas – e menos frequentemente por sintomas como dor, sangramento ou tumor palpável.

Principais sintomas: Apesar de cada vez menos frequentes, pois o diagnóstico precoce se dá por exames realizados por motivos diversos, alguns sintomas que podem ser observados são: dores lombares, sangramento urinário, massa palpável, hipertensão arterial de difícil controle, e ás vezes emagrecimento, febre, sudorese, entre outros.

Fatores de risco e prevenção

Obesidade, evelado índice de massa corpórea, hipertensão arterial, tabagismo, uso de antihipertensivos, dietas ricas em gorduras saturadas e carnes vermelhas, além de história familiar desta neoplasia ou de síndromes hereditárias de risco para câncer de rim, como a síndrome de von Hippel Lindau.

Formas de prevenção: mantendo hábitos saudáveis de vida, evitando os fatores de risco, e realizando a monitoração precoce de pacientes com história familiar.

Tratamento

Tratamento cirúrgico: Pode ser realizada a remoção total (nefrectomia radical) ou, dependendo do tamanho e localização das lesões, a remoção apenas dos tumores (nefrectomia parcial), ou mesmos procedimentos minimamente invasivos, como radiofrequência ou crioablação. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por via aberta ou laparoscópica (vídeo).

Radioterápico: Raramente empregado, exceto no tratamento de metástases.

Quimioterápico: Incomum.

Outras formas de terapia: Para casos com metástases, empregamos a cirurgia associada a drogas conhecidas com terapia de alvos moleculares, que se dirigem a moléculas envolvidas na progressão da doença. Há várias drogas disponíveis.

Estadiamentos: I, II, III e IV

Sobrevida em cinco anos: A sobrevida para tumores de estadios iniciais I e II e para tumores de baixo grau, sem invasão de estruturas adjacentes, está entre 80% a 100% em 5 anos. Para casos com invasão de estruturas adjacentes, linfonodos ou metástases, a sobrevida é inferior, podendo variar de 20% a 60% em cinco anos, dependendo da extensão da doença.

FONTE 

Segunda etapa do processo seletivo 2015.1

Boa tarde. Amanhã, dia 19/03, será realizada a segunda parte do processo seletivo da LOCC: a entrevista. Há seis vagas para efetivos e duas para trainees. Algumas informações sobre amanhã:

Onde será? 

Acontecerá na sala do Núcleo de Iniciação Científica e de Extensão (NICE), no ITPAC.

Horário?

Terá início às 19:00. Atenção, pois a pontualidade também será avaliada!

Devo levar algo?

Levem seus certificados de trabalhos, congressos ou participações em outras atividades acadêmicas (promovidas pela liga ou não).

Qualquer dúvida, entrem em contato com os membros da liga.

E boa sorte a todos! Até amanhã!

P.S.: seguem em anexo as listas de aprovados para a segunda fase.